신동맥협착이란 무엇인가?
신동맥협착은 신장에 혈액을 공급하는 동맥의 직경이 감소한 것이다. 결과적으로 신장으로의 혈류 제한이 신기능 장애(신부전)와 높은 혈압(고혈압)을 초래한다. 이러한 형태의 고혈압을 신혈관성 고혈압이라고 부르며, 고혈압 환자의 약 5%를 차지한다. 신혈관성 고혈압은 한쪽 신장의 동맥이 좁아질 때(일측성 협착) 발생하는 반면, 양쪽 신장 동맥이 좁아지면(양측성 협착) 신부전이 발생한다. 양측 신장으로의 혈류가 감소되면 점차적으로 신기능 장애가 온다. 사실 진행성 신부전을 가진 노인 환자의 15%는 신부전의 원인으로서 뜻밖의 양측 신동맥협착을 가질 수도 있다.

무슨 문제 일으키나?
예를 들면 탈수나 출혈의 결과로 순환혈액량이 고갈되면, 신장으로의 혈류 또한 감소된다. 신장 혈류의 감소에 대한 정상적인 생리학적 반응은 신장에 의한 호르몬 반응(레닌-안지오텐신-알도스테론 체계)이다. 이 호르몬 체계는 낮은 혈압과 낮은 순환혈액량에 대한 방어로서 활성화된다. 결과적으로 안지오텐신2 호르몬의 혈액 수치가 증가하고, 이는 작은 소동맥(모세혈관에 이르는 동맥의 작은 가지)의 협착을 일으킨다. 이는 상승된 혈액 알도스테론(이는 신장에서 염류 정체를 촉진시킨다)과 함께 혈압을 유지시키고 혈액량을 교정하는 데 작용한다. 따라서, 이 호르몬 체계는 용적 고갈이나 감소된 혈압에 의해 야기된 신장으로의 감소된 혈액 순환에 반응하여 방어한다.

그러나, 신장으로의 혈류 감소가 병적인 신동맥의 협착으로 인해 발생한다면 이러한 다른 정상적인 호르몬 반응은 비정상적(병적)으로 된다. 이런 상황에서 신장은 보다 적은 혈류를 받게 되고, 이는 혈액량이 실제적으로는 정상임에도 불구하고 순환 혈액량 고갈의 의미로 신호를 보낸다. 그래서, 감소된 신장 혈류는 안지오텐신2와 알도스테론의 생산을 자극함으로써 비정상적인 혈압의 상승(신혈관성 고혈압)을 초래할 수 있다.

어떻게 진단되나?
원인 모를 진행성 신부전을 가진 환자나 높은 혈압을 가진 일부 사람에서 신동맥협착에 대한 조사가 행해질 수 있다. 더 특별하게는 높은 혈압(고혈압)을 가진 환자 중에서. 신동맥협착의 진단은 혈압이 다음과 같을 때 고려될 수 있다.

통상적인 약제로 조절하기 어려울 때, 복부 잡음(청진기로 들을 수 있는 혈관 협착을 암시하는 소리)과 관련될 때, 30세 이전이나 50세 이후에 시작된 중등도 이상의 혈압, 젊은 환자에서는 신동맥협착이 보통 동맥의 비후(섬유근육 과다형성)에 기인하는 반면, 노인에서는 협착이 보통 죽상경화증(동맥에 콜레스테롤이 침착)에 의해 발생한다.

협착된 신동맥의 선별은 신장 동위원소 영상이라고 불리는 방법에 의해 비침습적으로(몸 안으로 들어가지 않고) 시행될 수 있다. 이 방법을 위하여 ACE 억제제로 전투약함으로써 소견을 두드러지게 하고, 그로 인해 신동맥협착을 발견하는 검사 능력을 향상시킬 수 있다. 다른 말로 하면, ACE 억제제는 검사를 더 민감하게 한다. 신장 영상을 위한 다른 비침습적인 기술은 도플러 초음파와 혈관을 영상화하도록 특별히 세팅된 자기공명영상(자기공명 혈관조영술, MR angiography)이 있다.

어떤 외과적 시술이 유용한가?
이들 선별검사 어느 것이든 결과가 신동맥의 이상을 나타내면, x-선 혈관조영술이 시행된다. 이 혈관조영술은 조영제가 다리의 대퇴동맥을 통해 주입되고, 혈액순환을 통해 이동하다가, x-선에 신동맥의 통로(관)를 나타내는 침습적인 시술이다. 혈관조영에서 보여진 신동맥 협착이 80%이상이면 치료 가능한 신동맥협착이라고 불려져 왔다. 이 때 ‘치료 가능한’이란 동맥의 협착이 심하고(직경이 정상의 20% 미만이다), 확장이 필요하며, 확장에 좋게 반응할 가능성이 높다는 것을 의미한다. 따라서, 보통 혈관조영을 시행하는 바로 그 때에 혈관성형술이 행해진다. 이 시술에서는 협착된 동맥을 확장하기 위하여 동맥의 통로(동맥 내부에 있는 공간)에서 작은 풍선이 팽창된다. 게다가 혈관성형 시술의 일부로서 스텐트(협착 재발을 방지하기 위한 관상 장치)가 동맥 내에 설치될 수도 있다.

어떤 환자가 도움 받을 수 있나?
양측성 신동맥협착(오른쪽과 왼쪽 신장 모두에 협착)으로 인한 신부전 환자에서, 양측 신동맥에 대한 혈관성형술은 신장 기능을 향상시키거나 안정화시킬 수 있다. 유사하게, 일측성 신동맥협착(한 신장만 협착)을 가진 고혈압 환자는 침범된 신동맥의 혈관성형술로 높은 혈압을 치료하거나 개선시킬 수 있다. 그러나 보다 경미한 정도의 협착(신동맥 관 직경의 감소가 80% 미만)을 가진 환자는 보통 혈관성형술로 이익을 보지 못한다. 이들 환자는 치료가능한 협착이라고 말해도 좋을 정도까지의 진행(더 심한 협착)을 발견하기 위하여 순차적인 영상 시술이 뒤따를 필요가 있다. 그 시점에는 좋은 반응을 기대하고 혈관성형술이 행해질 수 있다.

그러나, 최근 연구에서 매우 높은 정도의 신혈관 저항성(신장의 영구적인 손상을 반영하는)을 가진 환자가 비록 신동맥협착이 80% 이상이지만 종종 혈관성형술에 대하여 반응이 나쁘다고 나타났다. 신혈관 저항성이라고 불리는 신장 혈관의 장력은 도플러 초음파에 의해 측정된다. 소위 저항지수가 0.8 이상이면 매우 높은 것으로 간주된다.) 그래서, 이들 환자에서 혈관성형술은 보통 시행되지 않고 고혈압이나 신부전은 이들 문제에 대한 통상적인 치료 방법에 의해 치료된다.

요약하면, 상승된 혈압(고혈압)은 흔하고 일반적으로 쉽게 일부 약제로 치료된다. 마찬가지로 다양한 다른 방법이 신부전을 가진 수많은 환자를 치료하기 위하여 사용된다. 그럼에도 불구하고, 우리는 신동맥협착에 의해 발생된 고혈압이나 신부전 환자의 적지만 중요한 하위집단에 대하여 아는 것이 필요하다. 이들 환자의 일부는 혈관성형의 기술을 이용하여 협착된 동맥을 확장하는 것에 좋게 반응할 수 있다. 혈관성형술로 이익을 볼 수 있는 환자(즉, 혈관성형술로 치료될 수 있는 사람)는 심한 협착(80% 이상의 협착)을 가지고 매우 높은 신혈관 저항성을 가지지 않아야 한다.

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